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Asimetría de riesgos y Medicina defensiva

En el mundo moderno hay un problema importante de sobretratamiento médico. Se interviene en exceso ante cuadros clínicos que ameritan hacer menos. Este fenómeno es reconocido por la comunidad médica, al punto de que al menos dos de los más prestigiosos journals médicos, el Journal of the American Medical Association (JAMA) y el British Medical Journal (BMJ), han creado desde hace algunos años secciones fijas sobre el tema, la de JAMA titulada Less is More (Menos es más), y la de BMJ Overdiagnosis (Sobrediagnóstico).

El fenómeno es complejo y tiene múltiples causas, pero este artículo trata en particular sobre una de ellas, cual es el fenómeno conocido como Medicina defensiva, que consiste en que la práctica médica de ordenar intervenciones, ya sea exámenes de laboratorio, de radiología e incluso otras intervenciones más invasivas, incluyendo farmacológicas, en teoría con el fin de descartar alguna condición patológica seria, pero que en realidad resultan innecesarias a la luz del cuadro clínico que presenta el paciente. El médico es consciente del carácter innecesario de la intervención, pero la ordena motivado por evitarse una posible, aunque remota, demanda por negligencia médica.

Idealmente el médico que atiende un paciente, ordenaría solamente los tests e intervenciones necesarios según su evaluación clínica de la persona. Muchas veces ello implica no hacer nada. Sin embargo, muchas veces el médico ordena pruebas y otras intervenciones que no cumplen una función clínica real en el caso en cuestión, pero lo hace con el objeto de mitigar su riesgo de ser demandado por malpraxis. Esto es algo perfectamente racional para el médico desde el punto de vista de administración de riesgos. El médico enfrenta una asimetría de riesgos pues, por un lado, si hace lo lógico y manda a la persona para su casa porque no muestra clínicamente nada que amerite molestarla con más intervenciones, pero luego resultase –porque siempre cabe la posibilidad, por remota que sea— que esa persona tuviera posteriormente un evento que concebiblemente hubiera podido ser detectado si el médico le hubiese ordenado una prueba X, ese médico muy probablemente se enfrente a una demanda por negligencia médica (aunque en la situación descrita no habría negligencia). En cambio, si el médico simplemente ordena la batería de exámenes superfluos, el paciente se somete a las intervenciones innecesarias por las que termina pagando, y se va feliz a casa sin enterarse jamás de que ha sido objeto de intervenciones innecesarias.

Pero los tests diagnósticos en sí pueden desencadenar una cascada de efectos adversos -no hay tal cosa como una intervención médica sin riesgos de efectos adversos— que terminen perjudicando muy seriamente al paciente. ¡Ah! -pensará usted— en este caso el médico saldría perdiendo, pues igualmente sería demandado civilmente, y dado que esta posibilidad seguramente es conocida de antemano por los médicos, su contemplación debería moldear la conducta de los médicos de modo que estos no ordenen tests innecesarios en pacientes. Pero la evidencia indica que no hay muchas demandas a médicos por ordenar tests innecesarios, ni por sobrdiagnóstico ni sobretratamiento. En cambio, sí hay muchas demandas de negligencia médica en casos en que el médico ha omitido ordenar un test diagnóstico, incluso en casos en que dicho test hubiera sido completamente innecesario. El sistema litigioso genera así un perverso incentivo a ordenar intervenciones innecesarias, en perjuicio del principio de primum non nocere (‘primero, no hagas daño’) y por tanto del paciente.

La práctica de la Medicina defensiva tiene efectos muy nocivos en la salud de las personas y en los sistemas de salud pública. Al ordenar tests e intervenciones innecesarias se sobrecarga la demanda de recursos del sistema. Lógicamente, como el que mucho abarca poco aprieta, esto lleva a que se deje de atender de manera óptima otras situaciones médicas que sí requieren mayor enfoque de recursos médicos y hospitalarios. Como hemos visto, en gran medida es una conducta perfectamente racional ante el riesgo de responsabilidad por malpraxis. La asimetría de información entre el cliente y el prestador del servicio, por un lado, y por el otro la asimetría de riesgos que enfrenta el médico al tener que elegir entre hacer lo científicamente correcto y asumir los riesgos de errar, o hacer lo científicamente incorrecto y traspasar al paciente los riesgos sometiéndolo a intervenciones innecesarias, se conjugan para lograr un resultado muy lejano al óptimo en que el médico se ve tentado a hacer –a sabiendas— lo incorrecto.

He aquí una situación en que el Análisis Económico del Derecho puede recomendar intervenciones al sistema legal de responsabilidad civil, a fin de mitigar el nocivo incentivo antes aludido. Sin embargo, cualquier intervención legislativa que no tome en cuenta este perverso incentivo del elemento litigioso, puede terminar empeorando el asunto y aumentar, en lugar de mitigar, el incentivo del médico a ordenar más intervenciones innecesarias. Hay un proyecto de ley de malpraxis médica en la Asamblea que me viene a la mente y que, en en gran medida, puede terminar empeorando las cosas en el nombre de solucionarlas.

[Este artículo fue publicado originalmente en La Estrella de Panamá el 24 de noviembre de 2018].